Una compañía de seguros fue condenada a pagar una multa equivalente a 20 canastas básicas por negarse a abonar una póliza por “enfermedad crítica” a un hombre que padece una afección incapacitante, amparándose en una cláusula que no había sido debidamente notificada al asegurado. El titular del Juzgado en lo Civil y Comercial Común de la Xª Nominación de la Capital, Dr. Santiago Peral, consideró que la aseguradora incurrió en una conducta desaprensiva, violando los deberes de información y de trato digno establecidos en la normativa de defensa del consumidor. Por ello, decidió que correspondía una sanción ejemplar, con el fin de evitar que la firma reitere ese tipo de accionar.

El juicio fue iniciado por un hombre que padece la enfermedad de demencia por presencia de cuerpos de Lewy, una afección de la cognición, conducta y motricidad que produce un trastorno crítico para el paciente y su familia, sin que haya un tratamiento para esta enfermedad. Tan es así que no pudo continuar trabajando y requiere cuidados médicos constantes. Incluso, inició la demanda a través de su esposa, figura de apoyo designada en el juicio en el que se le declaró la restricción de la capacidad, tramitado en el Fuero de Familia.

Ante el diagnóstico de la enfermedad, la cónyuge del actor se percató de que entre los riesgos que incluía la póliza de seguro contratada figuraba el de diagnóstico de “enfermedad crítica”, por lo que solicitó el pago del monto definido en el contrato (US$ 2.500). Sin embargo, la aseguradora rechazó el pedido aduciendo que dicho ítem sólo incluía tres patologías: cáncer, derrame cerebral e infarto de miocardio. Dicho listado no figuraba en el contrato, sino en una cláusula incluida en un texto aparte. En la demanda, el actor denunció que nunca se le había informado de la existencia de esa cláusula, por lo que solicitó que se condene a la empresa a abonarle la póliza correspondiente, además de indemnizarlo por daño moral y por daño punitivo.

A partir de las pruebas presentadas durante el juicio, el magistrado dio por probado que el denunciante padece una enfermedad incapacitante que lo coloca en una situación de especial vulnerabilidad. Por otro lado, destacó que la compañía de seguros no presentó ningún elemento de prueba que confirme que la cláusula mencionada hubiera sido conocida por el asegurado al momento de firmar el contrato. En ese sentido, explicó que la Ley de Defensa del Consumidor (LDC) estableció una serie de modificaciones en cuanto a la carga probatoria en este tipo de conflictos: “Nuestra Corte Suprema ha dicho que le corresponde al proveedor la obligación de colaborar en el esclarecimiento de la cuestión aportando todos los elementos que tenga en su poder. Al estar de por medio una relación consumeril, el principio de las cargas dinámicas es llevado a su máxima expresión, pues el proveedor tiene una obligación legal: colaborar en el esclarecimiento de la situación litigiosa”.

Tras analizar las pruebas ofrecidas, el Dr. Peral determinó que la aseguradora había incumplido su deber de informar en forma clara y precisa todas las implicancias y alcances de un contrato al momento de la firma. Remarcó la importancia de dicho deber debido a que la relación entre el prestador y el consumidor es asimétrica. “La información reviste el carácter de derecho esencial de todo consumidor o usuario, toda vez que los mismos presentan en toda relación de consumo una vulnerabilidad cognoscitiva, que precisamente pretende ser superada a través del deber de información impuesto al proveedor de bienes y servicios en el marco de una relación de consumo. A ello cabe añadir que no caben dudas que las cláusulas de limitación de cobertura en un contrato de seguro de vida son una circunstancia relevante para el contrato”, manifestó.

El juez agregó que en este caso puntual, además, se daban todas las condiciones para que el usuario considerara que su caso se encontraba previsto en la póliza. “Al tener cobertura por casos de enfermedades críticas, el actor pudo razonablemente tener la expectativa legítima de encontrarse amparado por la póliza contratada. A partir de la prueba documental (con los antecedentes médicos del actor), pericial médica neurológica y testimonial, se demostró acabadamente la gravedad de la enfermedad del actor. Se trata de una enfermedad degenerativa, incapacitante que afecta los aspectos motores y psiquiátricos de la persona, lo que puede ser plausiblemente entendido como una enfermedad crítica”, razonó.

Daño punitivo

Además de condenar a la firma a pagar el monto establecido en la cláusula de “enfermedad crítica”, el magistrado también ordenó el pago de un monto por daño moral, al considerar que con su accionar la empresa había afectado las expectativas legítimas del hombre al momento de contratar el seguro. Como tercer rubro, el Dr. Peral también incluyó una sanción civil en carácter de daño punitivo, establecida en el valor de 20 canastas básicas totales al momento del pago de la multa.

Este tipo de sanciones tienen un carácter preventivo, disuasivo, ejemplificador y sancionatorio. El juez consideró que al no informar debidamente todos los alcances del contrato, la empresa incumplió también su deber de trato digno. Indicó que se trató de una conducta que constituye un trato desaprensivo en contra del usuario asegurado. Remarcó, incluso, que en este caso se trataba de una persona en una particular situación de vulnerabilidad agravada. “Debe tenerse en cuenta la entidad de la transgresión. El riesgo asegurado, por su propia naturaleza, tiene por objeto cubrir al asegurado en una situación de extrema necesidad, como lo es el padecimiento de una enfermedad crítica. La demora o reticencia en la cobertura de un siniestro de este tipo significa una clara transgresión al deber de trato digno que se debe al consumidor”, aseveró, y concluyó: “entiendo que en el caso concreto, el importe de la multa cumplirá la finalidad de la norma de desaconsejar la ecuación económica perversa que aconseja dejar que se produzca un perjuicio cuando resulte más redituable en términos económicos repararlo en los casos singulares que prevenirlo en la generalidad”.