Una prestadora de medicina prepaga deberá pagar una indemnización millonaria a un afiliado, debido a que le retiró la cobertura en forma infundada e ilegítima al momento en que éste se encontraba en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a punto de comenzar un tratamiento oncológico. Según el Dr. Santiago Peral, titular del Juzgado en lo Civil y Comercial Común de la Xª Nominación del Centro Judicial Capital, quedó probado en el expediente que la firma incurrió en una violación reiterada de los deberes de información y de trato digno y del principio de buena fe contractual.

En su fallo, el magistrado hace lugar a parte de los rubros reclamados por el denunciante y determina que la empresa abone casi $ 20 millones (más intereses) al paciente, en concepto de cumplimiento forzoso del contrato, de daño moral y de daños punitivos. Según fundamentó, a lo largo del proceso se dio por acreditado que existieron notorias infracciones al régimen protectorio de los consumidores, debido a la actitud desaprensiva de la prepaga. Hizo especial énfasis en que, en este caso, era necesario considerar que existía una asimetría incluso mayor a la habitual entre el consumidor y la prestadora debido a que, al estar en juego su vida, el actor se encontraba en una situación de “vulnerabilidad agravada”.

Baja imprevista

El juicio, una acción de consumo, fue iniciado en 2023 por un joven en contra de la compañía de medicina prepaga a la que se había afiliado tres años antes, en plena vigencia de las restricciones sanitarias implementadas por la pandemia de Covid-19. Fue debido a ese motivo que la afiliación fue hecha en forma virtual, a través de la aplicación de mensajería WhatsApp. Según expuso en la demanda y acreditó durante el proceso, dicho trámite consistió en un simple intercambio de mensajes en los que se le pidió sus datos personales (nombre y apellido y DNI) y una aceptación de condiciones generales que nunca fueron especificadas.

El actor relató que, tras casi tres años sin usar prácticamente los servicios de salud ofrecidos por la demandada, se le detectó un tumor en la cabeza (un germinoma de la región pineal) y debió ser sometido a dos cirugías de urgencia, en las que pudieron extraerle el 85% del tumor. Para intentar eliminar ese 15% restante, le prescribieron un tratamiento de radioterapia, el cual debía ser realizado en forma inmediata y en principio había sido aprobado por la prestadora. Junto con parte de su familia, viajó a la Ciudad de Buenos Aires para someterse al tratamiento en una clínica dependiente del Hospital Italiano.

Según contó, fue estando ya en esa ciudad que recibió un llamado de parte del centro médico, en el que un empleado le informó que estaban teniendo problemas con la autorización de las 26 sesiones de radioterapia indicadas. Ante esa situación, su padre se comunicó con los distintos representantes de la prepaga con los que habían tenido contacto desde el momento de la afiliación. En un primer momento, adujeron desconocer los motivos por los que se estaba demorando la autorización de la intervención, hasta que finalmente, y luego de muchos llamados, se le informó que se había decidido dar de baja al paciente y que posteriormente se le detallarían los motivos. De acuerdo al relato, recién al día siguiente la empresa le envió una carta documento a su domicilio (aun teniendo conocimiento de que se encontraba en la Ciudad de Buenos Aires) notificándole de que se le daba de baja en forma inmediata por no haber informado sobre una supuesta enfermedad preexistente. Desesperados debido a la urgencia del tratamiento, del cual dependía la vida del joven, apelaron a sus ahorros y a préstamos de otros familiares para poder afrontar el gasto.

Una vez llevado adelante el tratamiento oncológico, el actor presentó un amparo ante la Justicia Federal para que ordene su reafiliación a la empresa de medicina prepaga, y en paralelo inició ante este Poder Judicial un juicio para reclamar por daños ante lo que calificó como una accionar con marcada mala fe por parte de la firma.

Al momento de contestar la demanda, el letrado apoderado de la prestadora negó todas las acusaciones realizadas por el actor y aseguró que la desafiliación fue provocada por el propio accionar de éste: según la demandada, el joven ocultó al momento de afiliarse que presentaba antecedentes médicos graves, ya que había sido sometido 20 años antes a una intervención quirúrgica por una enfermedad denominada Síndrome de Arnold Chiari. Según la contestación de la acusada, dicha información era de vital relevancia a la hora de aceptarlo o no como afiliado, fue obviada en forma dolosa en la declaración jurada obligatoria y fue descubierta por la empresa recién cuando se revisaba la documentación presentada para autorizar el tratamiento oncológico.

Conducta desaprensiva

En sus fundamentos, además de citar numerosa doctrina y jurisprudencia aplicable al caso, el Dr. Peral remarcó en distintas oportunidades que la demandada no aportó los elementos probatorios para acreditar su versión de los hechos. La compañía no acreditó en el expediente que haya proporcionado información veraz, clara y completa al adherente en el momento de la contratación, ni presentó en el expediente una prueba de que se haya firmado declaración jurada alguna, lo cual en sí mismo torna infundada e ilegítima la causal que invocó al momento de dar de baja la prestación. Cuestionó al perito médico presentado por la parte actora, pero no aportó una prueba pericial propia para contradecirlo.

A partir de las pruebas presentadas por el actor, entonces, el magistrado consideró que la empresa incumplió con su deber de información tanto al momento de celebrar el contrato como al momento de comunicar la baja. En este punto, se detuvo en las circunstancias específicas en las que se encontraba el paciente al momento de la baja: “Resulta imperioso destacar que la medida de desafiliación se produjo cuando el actor se encontraba bajo tratamiento de radioterapia por un germinoma pineal, el que era impostergable por riesgo de vida. La interrupción de la cobertura en tales condiciones reviste una gravedad particular, por cuanto compromete bienes esenciales y prevalentes, afectando el derecho constitucional a la salud. La doctrina ha señalado que dada la significación que tiene la cobertura de salud, la empresa debe extremar los recaudos a efectos de no comprometer la regular prestación de servicio. No se trata de un mero incumplimiento del plan prestacional sino de una práctica ilegítima (...) que pone en riesgo de exclusión y de vida a sujetos particularmente necesitados de tutela”. Por este motivo, aseguró, incurrió en una infracción al deber de trato digno.

En cuanto a la enfermedad preexistente, tanto peritos como un informe de la Asociación Argentina de Neurocirugía que el actor presentó en el expediente descarta que el germinoma pineal y el Síndrome de Arnold Chiari sean patologías relacionadas. Incluso, se comprobó que a esta última se la consideró como finalizada tras la cirugía a la que el actor fue sometido en el año 2004. Además, el magistrado abundó que la presunta falsedad en una declaración jurada sólo puede justificar la disolución de un contrato si la empresa acredita la mala fe del usuario.

“En este caso, la empresa demandada ni siquiera acreditó documentalmente la existencia de la declaración jurada, por lo que no puede alegar su falsedad. Ante esta situación, puede afirmarse que resulta sumamente reprochable y contrario a la buena fe contractual que la accionada, a sabiendas de la situación crítica de salud que atravesaba el actor, decidió deliberadamente dejarlo sin cobertura médica”, manifestó el juez, y agregó: “La desafiliación dispuesta por la firma carece de causa legítima y constituye un incumplimiento contractual grave y una evidente infracción al deber de trato digno, tanto por el momento en que se produce -en medio de un tratamiento vital- como por la falta de acreditación de los presupuestos legales que la justificarían”.

Por ello, el Dr. Peral accedió a fijar el pago en concepto de incumplimiento de las prestaciones contratadas por el monto que el actor acreditó durante el juicio. Además, también fijó una indemnización en concepto de daño moral, explicando que en casos de incumplimiento en prestaciones de salud, el daño moral se presume por su propia naturaleza. “La demora injustificada de la demandada (...) no sólo vulneró el derecho a una atención oportuna, sino que expuso a la actora a un prolongado estado de angustia, incertidumbre y estrés emocional”, argumentó.

Por último, el titular del Juzgado Civil y Comercial Común de la Xª Nominación de la Capital hizo lugar a aplicar una multa civil contra la demandada en concepto de daño punitivo, la cual tiene como principal finalidad la de disuadir a las compañías a incurrir nuevamente en un accionar ilícito a partir de una presunta ecuación económica perversa a partir de la cual se considera más redituable en términos económicos reparar el daño causado en casos singulares que prevenirlo en la generalidad. “En este caso concreto, es importante tener en cuenta la situación crítica en la que se encontraba el actor (...) y la desaprensión con que la demandada procedió a desafiliarlo”, aseveró el magistrado.

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